Arzneimittelgruppen Mit Den Höchsten VerÃ¤nderungsraten

Die folgenden Tabellen geben Auskunft darüber, bei welchen Arzneimittelgruppen sich die Verordnungsmengen und die Ausgaben am stärksten im Vergleich der Jahre 2003 und 2004 verändert haben. Dabei gibt es sowohl "Gewinner"- wie "Verlierer" -Gruppen, wobei insbe sondere in den Arzneimittelgruppen Verordnungsrückgänge erkennbar sind, die auch nicht-rezeptpfl ichtige Mittel enthalten- Solche Präparate sind nämlich ab dem 1. Januar 2004 durch das Gesund heitsmodernisierungsgesetz (GMG) von der Verordnungs fähigkeit im Rahmen der Gesetzlichen Krankenver sicherung ausgeschlossen worden, es sei denn, sie werden für Kinder bis zum 12. Lebensjahr verschrieben. Auüerdem gibt es eine Ausnah meliste für die nicht-rezeptpfl ichtigen Mittel, die in bestimmten Indikatio nen als Standard-Mittel gelten. Diese dürfen dann wiederum auch für Erwachsene verordnet werden (z.B. Acetylsalicylsäure als Thrombo47 zytenaggregationshemmer nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zur Vorbeugung eines erneuten Gefäüverschlusses). Diese "kleine Positivliste", die alle Ausnahmen enthält, wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt und ist auf dessen Homepage einsehbar (http://www. g-ba.de).

Die Tabelle 2.3 zeigt die Arzneimittelgruppen mit den höchsten Ausgabensteigerungen, zusammengestellt auf der Ebene der anatomischtherapeutisch- chemischen Codierung (ATC-Code). Innerhalb dieser Gruppen können auch Verluste in "Untergruppen" vorkommen – den noch ist der Kostenanstieg in der gesamten Hauptgruppe mitverantwort lich für die Belastung der GEK bei den Gesamtausgaben im Jahre 2004.

Bei den umsatzstarken Arzneimitteln stiegen im Jahre 2004 die Aus gaben für Rheumamittel am deutlichsten an (M01), immerhin um 52,3% auf nun 10,1 Mio. Euro, obwohl sich die Menge um nur 6,2% erhöht hat. Dies zeigt, wie relativ teuer in diesem Bereich verordnet wurde. Das liegt vor allem an den steigenden Verordnungszahlen für die Gruppe der Coxibe, die mit erheblichen Marketingdruck und sehr breiten Indikati onsversprechen vermarktet wurden. Das Jahr 2004 hat aber auch ge zeigt, dass diese neuen Mittel keineswegs problemlos angewendet werden konnten – die Rücknahme des Marktführers Vioxx (Wirkstoff Rofecoxib) ging auf unerwünschte Herz-Kreislaufprobleme zurück, die sogar zu einer Erhöhung der Anzahl von zum Teil tödlichen Herzinfark ten geführt haben. Zu Beginn des Jahres 2005 wurde ein weiteres Prä parat aus dieser Gruppe vom Markt genommen, das Präparat Bextra. Bei diesem Produkt waren besonders schwer wiegende Hautreaktionen beobachtet worden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Sulfona mid-Struktur des Mittels zurückzuführen sind.

	2003	2004	in %
Arzneimittelausgaben:
Gesamt	326.466.547,00 â‚¬	309.349.421,31 â‚¬	-5,24
Männer	185.809.358,27 â‚¬	173.017.472,10 â‚¬	-6,88
Frauen	140.657.188,73 â‚¬	136.331.949,21 â‚¬	-3,08x1
Arzneimittelausgaben pro 100 Fälle:
Gesamt	23.098,51 â‚¬	20.350,65 â‚¬	-11,56
Männer	23.785,03 â‚¬	20.935,32 â‚¬	-11,71
Frauen	22.250,15 â‚¬	19.654,06 â‚¬	-11,25
Arzneimittelausgaben pro 100 Personen:
Gesamt	23.650,11 â‚¬	21.043,89 â‚¬	-11,02
Männer	24.156,43 â‚¬	21.453,38 â‚¬	-11,19
Frauen	23.012,91 â‚¬	20.546,18 â‚¬	-10,72
Verordnete DDD:
Gesamt	428.261.334,17	376.550.849,20	-12,07
Männer	226.980.723,62	202.859.857,54	-10,63
Frauen	201.280.610,56	173.690.991,66	-13,71
Verordnete DDD pro 100 Fälle:
Gesamt	30.300,81	24.771,52	-15,46
Männer	29.055,28	24.546,29	-15,52
Frauen	31.839,99	25.039,86	-21,36
Verordnete DDD pro 100 Personen:
Gesamt	31.024,39	25.615,36	-17,43
Männer	29.508,98	25.153,71	-14,76
Frauen	32.931,50	26.176,46	-20,51

Die Kalkulation der Patientinnen und Patienten ist daher durchaus nachvollziehbar: Je teurer die Packung ist, desto geringer ist der Betrag der prozentualen Zuzahlung. Ein Beispiel: Wenn eine Packung mit 50 Tabletten im Verkaufspreis bei 80 Euro liegt, beträgt die Zuzahlung 8 Euro, für 100 Tabletten in einer Packungsgröüe von jeweils 50 Tabletten werden daher 16 Euro fällig, also exakt 10%. Bekommt man aber eine 100er Packung verordnet, die z.B. 150 Euro kostet, beträgt die Zuzahlung "nur" 10 Euro, weil dies der maximale Betrag ist, den Patientinnen und 44 Patienten pro verordnetem Mittel zuzahlen müssen. Umgerecht beträgt die Zuzahlung dann nicht mehr 10%, sondern nur noch 7,5%. Die Veränderungen der Packungsgröüen im Vergleich der Jahre 2003 zu 2004 zeigen diesen Einfl uss der neuen Zuzahlungsregeln – die Verordnung von Groüpackungen sind deutlich angestiegen, sicherlich auch auf Wunsch der Patienten.

Abbildung 2.2
Verteilung der verordneten Packungsgröüen

Die Auswertung von pseudonymisierten personenbezogenen Verordnungsdaten ermöglicht auch eine Zuordnung der Verordnungsausgaben zu den relativen Anteilen in der gesamten Patientenpopulation. Dabei kommen immer die überraschenden Asymmetrien zu Tage, dass nämlich auf nur sehr wenige Patientinnen und Patienten z.T. bereits hohe Ausgabenanteile entfallen. Die Tabelle 2.2 zeigt, dass z.B. 20% aller Ausgaben in der GEK auf nur 0,5% der Patienten entfallen, die Arzneimittel bekommen (0,37% der Versicherten), auf nur 5,4% der Patienten mit Arzneimittelverordnungen (oder 3,8% der Versicherten) entfallen bereits 50% aller Arzneimittelausgaben und auf 21,7% der Patienten 45 mit Arzneimittelverordnungen (bzw. 15,2% aller Versicherten) entfallen schlieülich 80% aller Arzneimittelausgaben. Das zeigt aber auch, dass viel Raum für das Engagement einer Kasse existiert, wenn sie wirklich durch Qualitäts- und Kostenmanagement die Arzneimittelversorgung optimieren will: Es sind zum Teil nur wenige Patienten, die im Rahmen von steuernden Maünahmen berücksichtigt werden müssen.

Tabelle 2.2
Prozentuale Verteilung der Kosten für versicherte Fälle mit Arzneimitteltherapie im Jahre 2004

Anteil an den Arzneimittelausgaben	Anteil Fälle mit Arzneiverordnungen	Anteil Fälle
(Gesamt: 309.349.421,31â‚¬)	(n=1.068.518)	(n=1.520.096)
10 %	0,14% (n=1.447)	0,10%
20 %	0,52% (n=5.558)	0,37%
30 %	1,46% (n=15.640)	1,03%
40 %	3,05% (n=32.569)	2,14%
50 %	5,40% (n=57.720)	3,80%
60 %	8,79% (n=93.918)	6,18%
70 %	13,76% (n=147.027)	9,67%
80 %	21,68% (n=231.696)	15,24%
90 %	37,17% (n=397.133)	26,13%
100 %	100,00% (n=1.068.518)	70,29%

Diese Asymmetrien sind auch deshalb bei allen Interventionen im Arzneimittelmarkt wichtig, so auch bei den Entscheidungen zur Selbstbeteiligung, weil erkennbar nur ein kleiner Teil von versicherten Frauen und Männern besonders hoch belastet wird, sicherlich in Folge schwerer oder chronisch behandlungsbedürftiger Krankheiten, die oft mals nebeneinander behandlungsbedürftig sind. Diese Zuzahlungen werden daher auch asymmetrisch von denen verlangt, die besonders häufi g Arzneimittel verordnet bekommen – diese Patienten werden daher bis zur überforderungsgrenze doppelt belastet: Mit ihrer Krankheit und mit zusätzlichen fi nanziellen Belastungen.

Diese Verteilungen weisen auch auf einen weiteren Aspekt hin: Viele 46 der Versicherten, die Arzneimittel verordnet bekommen, leiden an chro nischen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma, Herz-Kreislauferkrankungen (Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffi zienz), rheumatischen Beschwerden oder psychiatrischen Erkrankungen. Für viele dieser Krankheiten ist ein Disease Management Programm sinnvoll, um die Behandlungsqualität zu verbessern und diagnostische Begleitleistungen so durchzuführen, dass eine Verschlechterung des Krankheitszustandes möglichst frühzeitig erkannt und abgewendet werden kann. Von den genannten "Krankheitsbildern" wären bereits 70 – 80% aller Patientinnen und Patienten in Dauertherapie betroffen – eine leitlinienorientierte medizinische Versorgung käme daher diesem absolut gesehen überschaubaren Anteil von Versicherten, die aber den Haupt anteil der Kosten, u.a. leider auch durch die vielfach beschriebene über- und Fehlversorgung verursacht, zu Gute, daneben könnte Unterversorgung ausgeglichen werden.

Der Rheumamittelmarkt ist daher ein gutes Beispiel dafür, dass es sinn voll ist, bei neuen Arzneimitteln erst langsam umfangreiche Erfahrungen zu sammeln, bevor solche sog. Innovationen breit und vielleicht auch etwas leichtfertig allzu vielen Patientinnen und Patienten verordnet werden. Der Nutzen eines Mittels ergibt sich erst im Laufe der Anwen dung, mit der Zulassung liegen solche patientenorientierten Daten noch nicht in ausreichendem Maüe vor.

Für die GEK bedeutet dies unter ökonomischen Aspekten, dass ein Groüteil der durch die Coxibe zustande gekommenen Ausgaben nicht notwendig war, weil die Effekte dieser Therapie auch durch kostengünstige Alternativen zu erreichen gewesen wären. Bei den nicht-steroidalen Rheumamitteln betrug die Steigerungsrate 59,1%. Mindestens zwei Mio. Euro hätten eingespart werden können, wenn die Coxibe nur für bestimmte Patientinnen und Patienten verordnet worden wären, die tatsächlich mögliche Vorteile von diesen neuen Produkten haben – ins gesamt ist die beobachtete Steigerung der Ausgaben für diese Prä parategruppe allerdings nicht gerechtfertigt.

Eine Publikation von Topol (2004) hat gezeigt, dass bei einem bestimmten Anteil der Dauer patienten das Risiko eines Herzinfarkts ansteigen kann. Unmittelbar nach der anschlieüenden Marktrücknahme wurde in Deutschland darüber spekuliert, dass hier etwa 2.700 Patienten mit Schlaganfällen, Thrombosen und Herzinfakte durch die Anwendung des Rofecoxibs verursacht wurden, von denen sicherlich eine unbekannte Anzahl zum Tode geführt haben könnte. Für die Hoch rechnung wurden die gesamten verordneten Tagesdosierungen als Basis für die Berechnung herangezogen, um daraus den Anteil der potenziell gefährdeten Patientinnen und Patienten zu berechnen. Dass dies ein falscher Berechnungsweg ist, wird spätestens dann klar, wenn an Hand der für die GEK verfügbaren personenbezogenen Daten analy siert werden kann, dass nur ein kleiner Teil der Patientinnen und Patienten das Coxib in so hoher Dosierung über einen so langen Zeit raum verordnet bekommen 50 hat, dass die in der Publikation vermutete Gefährdung überhaupt auftreten konnte – die Versorgung mit Arznei mitteln ist eben im Hinblick auf die Dauer und Dosierung so asymme trisch, dass nie von hochaggregierten Daten auf eine Normalverteilung zurückgeschlossen werden kann.

Die vorstehenden Auswertungen auf der Basis der personenbezogenen GEK-Daten (s. Tab. 2.4) zeigen, dass bei der GEK nach einer Durchschnittverteilung aller verord neten Tagesdosierungen (DDDs) 2.499 Patientinnen und Patienten während eines Jahres mit einer Tagesdosierung pro Tag hätten behan delt werden können. Daraus könnte gemutmaüt werden, dass nach der Publikation von E. J. Topol (2004) etwa 40 zusätzliche Fälle von Herz infarkten oder Schlaganfällen hätten auftreten können, nämlich 16 pro 1000. Die Graphik mit den realen Mengen- und Dosierungsverteilungen (s. Abb. 2.3) zeigt aber die in der Medizin typische Asymmetrie der Leistungsverteilung: Auffällig viele Patientinnen und Patienten erhielten nämlich im Laufe eines Jahres nur eine sehr geringe Menge des Coxibs, so dass nur etwa 459 Patientinnen und Patienten mit einer Dosierungsmenge gefunden werden konnten, 52 die 1 DDD und mehr entsprachen und damit der Basis in der Studie von Topol. Pro 1000 Patientinnen und Patienten ist danach mit zusätzlich 16 Ereignissen zu rechnen, in diesem Fall können demnach theoretisch 7 zusätzliche Ereignisse bei GEK-Versicherten vermutet werden, dies entspricht 17,5%, des Wertes der aufgrund einer Risikoberechnung hochaggregierter Verbrauchsdaten ohne Personenbezug geschätzt wurde. überträgt man diese überle gungen auf die weiter oben geschätzten 2.700 Patienten für die gesamte Bundesrepublik Deutschland, so bleibt letztlich also eine Anzahl von 473 Patientinnen und Patienten übrig, die möglicherweise durch eine dauerhafte Anwen dung des Rheumamittels geschädigt sein könnten. Diese überlegungen zeigen, wie wichtig Arzneimittelverbrauchsdaten sind, die auch perso nenbezogene Analysen erlauben. Hochaggregierte Daten wie sie z. B. im Arzneiverordnungs- Report angeboten werden, taugen nicht für valide Risikoabschätzungen.

Die zweite Gruppe mit hohen Steigerungsraten bei einem ohnehin schon hohen Ausgabenniveau sind die Antibiotika zur systemischen Anwendung (Gruppe J01). Insgesamt wurden für diese Gruppe 16,1 Mio. Euro ausgegeben, eine Steigerung um 25%. Auch hier stieg die Verordnungsmenge in deutlich geringerem Umfang an, nämlich um nur 2,1%. Teure neue Antibiotika tragen hier zu den Kostensteigerungen bei, ob diese neuen Antibiotika immer notwendig waren, soll dahingestellt bleiben.

Auch bei den Schmerzmitteln (Gruppe N02) gibt es erhebliche Veränderungen, der Umsatz stieg um knapp 12% auf 13,8 Mio. Euro, die Menge ging aber zurück (-10,8%). Dies zeigt, dass besonders teure Schmerzmittel verordnet wurden. Zum Teil gehen diese Ausgabensteigerungen auf die Mehrverordnungen von Fentanyl-haltigen Pfl astern (Durogesic, Indikationsgruppe 02) zurück. Schon im GEK-Arzneimittel-Report 2003 (Ronge, 2003) hatten wir darauf hingewiesen, dass die Verordnung eines solchen Pfl asters insbesondere bei einer Dauerschmerztherapie nach einer Einstellung auf eine bestimmte Substanzmenge oder bei Patientinnen 53 und Patienten mit Schluckbeschwerden Vorteile haben kann, dass aber einem groüen Anteil die Pfl asterpräparate auch bereits zu Beginn einer Therapie gegeben wird und es dann bei einer Verordnung bleibt, weil sich offensichtlich viele Patientinnen und Patienten mit dieser Therapie nicht ausreichend behandelt fühlen oder mit dieser Therapie "nicht gut zurecht kommen". Daher gilt auch in diesem Bereich: Die Mittel selber können zwar sinnvoll und nützlich sein, sie bekommen aber erst durch die richtige Anwendung Vorteile für die Patientinnen und Patienten. Auch hier sind daher die Kosten sorgfältig zu beachten: Immerhin gehört die Verordnung von Durogesic zu den teuersten The rapieoptionen.

Insgesamt zeigen diese Aufstellungen, dass bei den Steigerungsraten der hier genannten Arzneimittelgruppen ein Ungleichgewicht zwischen den Ausgaben- und den Verordnungsmengensteigerungen besteht: Ausgabensteigerungen von 25% bei den Antibiotika (J01) korrespondieren nicht unbedingt mit einer Mengensteigerung von gerade einmal 2,1%, bei den Rheumamitteln (Gruppe M01A) waren es 59% versus 6%, bei den Gichtmitteln (M04) stiegen die Ausgaben um 67%, die Verordnungsmengen sanken sogar um 3,3%. Noch drastischer ist das Verhältnis bei den Augenmitteln (Gruppe S01): Hier stiegen die Ausgaben um 18,1%, die Verordnungsmengen sanken dagegen um 40,4%. Dies alles sind Beispiele für deutlich teurer werdende Verordnungen – zurück zuführen auf die sog. Strukturkomponente, die besagt, dass zumeist unnötig teure Arzneimittel statt bewährter und kostengünstiger Alterna tiven verordnet werden. Bei den hier angeführten Arzneimittelgruppen kommt es im Rahmen dieser Strukturkomponente zu Ausgaben steigerungen von rund 14 Mio. Euro, ein Einsparpotenzial von 6 – 8 Mio. Euro ist in diesen Indikationsgebieten ohne Verlust an therapeutischer Qualität erreichbar.

Dies gilt auch zum Teil auch für Arzneimittelgruppen, bei denen die Ausgaben gesunken sind (Tabelle 2.5). Zwar ist hier bei vielen Gruppen erkennbar, dass bei sinkenden Ausgaben die Verordnungsmengen ansteigen oder deutlich weniger als die Ausgaben sinken – ein Zeichen dafür, dass mehr Wirtschaftlichkeit in die Versorgung Einzug hielt: Höhere Verord nungsmengen zu günstigeren Preisen als im Jahr zuvor. Typisches Beispiel: Die Gruppe der Lipid-senkenden Mittel (C01). Hier wurden 18,6% weniger ausgegeben als noch 2003, die Verordnungsmenge stieg aber um 19,4% an – die durchschnittlichen Tagesdosierungskosten haben sich also deutlich verringert. Ähnlich die Verhältnisse bei den Arzneimitteln mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System wie ACEHemmer, die zur Behandlung des Bluthochdrucks oder der Herzinsuffi - zienz angewendet werden (C09): Hier sanken die Ausgaben um 11,2%, die Verordnungsmengen stiegen dagegen um 8,9% an – auch ein Zeichen dafür, dass die durchschnittlichen Tagesdosierungskosten im Jahre 2004 gegenüber dem Jahre 2003 sanken. Es gibt aber auch andere Beispiele: So sanken die Ausgaben für Urologika (G04) um 26,8%, die Verordnungsmenge jedoch deutlicher um 35,4%. Hier wurden im Vergleich zu der prozentualen Verringerung der Ausgaben weniger Arzneimitteldosierungen verordnet – die Kosten pro Dosierung stiegen also an. In den meisten Fällen ist aber festzuhalten, dass mit den gesunkenen Ausgaben auch die Verordnungsmengen gesunken sind.

Dies gilt auch insbesondere für Arzneimittelgruppen, die unter die GMGRegelung fallen, dass nicht-verschreibungspfl ichtige Arzneimittel nur noch unter bestimmten Bedingungen verordnet werden dürfen: So san ken die Ausgaben und Verordnungsmengen von Mineralstoff-Präparaten (A12) oder von Schnupfenmitteln (R01) besonders auffällig – um 60 resp. 35%. Diese Veränderungen werden noch gesondert dargestellt.

Insgesamt zeigt dieses Kapitel, dass noch erhebliche Rationalisierungsreserven im Bereich der Arzneimittelversorgung bestehen: Allein im Bereich der Arzneimittelgruppen, die besonders auffällig zu den Steige56 rungsraten bei der GEK im Jahre 2004 beitrugen, können 6 – 8 Mio. Euro eingespart werden, wenn nicht unnötig teure Analogprodukte ver wendet werden, sondern wirtschaftliche Angebote des Arzneimittel marktes zur Anwendung kommen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sollte daher noch mehr als bisher berücksichtigt werden, damit es zu einer kosteneffektiven Arzneimittelversorgung kommt.

Arzneimittel-Report 2005

Arzneimittelgruppen Mit Den Höchsten VerÃ¤nderungsraten