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Arzneimittel-Report 2005 |
2 Ergebnisse der Arzneimittelanalysen
3 Spezielle Analysen zu einzelnen Indikationsgebieten
3.1 Hormontherapie in und nach den Wechseljahren – Welche Entwicklungen lassen sich derzeit ausmachen?
3.1.1 Verordnungscharakteristika der Hormontherapie in und nach den Wechseljahren
3.1.2 Verordnungen
3.1.3 Verordnungen nach Wirkstoffgruppen
3.1.4 Ergebnisse zu den Hormonanwenderinnen in der GEK in den Jahren 2003 und 2004
3.1.5 Regionale Unterschiede
3.1.6 Fazit
3.2 Indikationsbereich Diabetes mellitus
3.3 Erste Auswertungen des GEK-Disease Management Programms "Besser leben" für Typ-2-Diabetiker
3.4 Benzodiazepine: Verordnungstrend erkennbar
3.5 Demenz – Probleme einer alternden Bevölkerung
3.6 Neuroleptika
3.7 Begleitmedikation bei ADHS
Hormontherapie In Und Nach Den Wechseljahren – WelcheEntwicklungen Lassen Sich Derzeit Ausmachen?
Cornelia Heitmann
Unter Mitarbeit von Katrin Janhsen, Bernhilde Deitermann,
Christel Schicktanz und Gerd Glaeske
Die Hormontherapie (HT) mit –strogenen und Gestagenen im Klimakterium
und in der Postmenopause gehört zu den am häufi gsten eingesetzten
medikamentösen Behandlungsverfahren in der gynäkologischen
Praxis (Ortmann et al., 2003). Nach Berechnungen des Wissenschaftlichen
Instituts der AOK (WIdO) wurden in Deutschland im Jahr
2003 für rund zwei Millionen Frauen in und nach den Wechseljahren
Hormonpräparate verordnet (Presseservice Gesundheit, Mediendienst
des AOK-Bundesverbands, 2004).
Historischer Hintergrund
Im Verlauf der letzten Jahre ist eine heftige und kontroverse Diskussion um
die Hormontherapie in und nach den Wechseljahren entbrannt, die auch
noch heute anhält. Bis Ende der 1990er Jahre wurden der Hormontherapie
verschiedene protektive Effekte zugesprochen, z. B. dass sie geeignet
sei zur Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen, verschiedenen
Krebserkrankungen oder auch zur Vermeidung von Osteoporose.
1998 jedoch wurden die Ergebnisse der Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study (HERS I) veröffentlicht. Diese zeigten, dass zu Beginn
der Therapie eine Zunahme der Herzerkrankungen um 50 % zu
beobachten ist, die eigentlich verhindert werden sollten (Hulley et al.,
1998). Auch in Bezug auf Brustkrebs zeigten mehrere Untersuchungen,
dass das Risiko unter einer Hormontherapie eher erhöht ist (Hankinson
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et al., 1998 Colditz, 1998; Magnusson et al. 1999). Die Ergebnisse
dieser Studien hatten zu der Zeit jedoch wenig Einfl uss auf das Verschreibungsverhalten
und auf die vorherrschende wissenschaftliche
Meinung. Erst im Jahr 2002 wurde die kontroverse Diskussion um die
Hormontherapie mit Macht entfacht. In diesem Jahr wurde sowohl die
Nachfolgerstudie der Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study
(HERS II) als auch ein Teil der Women's Health Initiative (WHI) vorzeitig
abgebrochen. Die HERS II kam anhand der ermittelten Ergebnisse zu
dem Schluss, dass Thrombosen und Gallenblasenerkrankungen unter
der Hormontherapie häufi ger auftreten (Grady et al. 2002; Hulley et al.,
2002). Die WHI-Studie wurde dagegen abgebrochen, weil die Gesundheitsrisiken
einer kombinierten –strogen-Gestagen-Substitution höher
waren als der Nutzen. Im Einzelnen stieg das Risiko für eine koronare
Herzkrankheit um 29 %, für Brustkrebs um 26 %, für Schlaganfall um 41 %
und für Thrombosen sogar um 133 % (Writing Group for the Women's
Health Initiative Investigators 2002). Diese Ergebnisse führten dazu, dass
in vielen Ländern die Sicherheit und Wirksamkeit der Hormontherapie in
Frage gestellt wurde (Beral et al. 2002). Wissen schaftler-Innen, Ärztinnen
und Ärzte, aber auch die Laienpresse und die Frauen, die Hormone
einnahmen, waren verunsichert. Mitte 2003 wurden weitere Ergebnisse
der WHI veröffentlicht. Es zeigte sich, dass die in der –strogen-Gestagen-
Gruppe diagnostizierten Mamma-Karzinome weiter fortgeschritten waren
als in der Placebogruppe, ebenso traten vermehrt Demenzen auf und die
Hormontherapie hatte keinen Einfl uss auf die Lebensqualität der Frauen
(WHIMS, 2003; Chlebowski et al. 2003). Etwa zwei Monate später wurden
die Ergeb nisse aus der "Million Women" Studie veröffentlicht. Sie bestätigte
die Gesundheitsrisiken, die in den Publikationen aus der WHI-Studie
beschrieben wurden. Sie zeigte deutlich ein erhöhtes Brustkrebsrisiko
durch eine Hormonbehandlung in den Wechseljahren und konnte nachweisen,
dass eine –strogen-Gestagen-Kombination das Brustkrebsrisiko
stärker erhöht als –strogene allein. Zugleich war in der "Million Women"
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Studie kein groüer Unterschied bezüglich des Brustkrebsrisikos durch
unterschiedliche –strogene, Gestagene oder ihre Darreichungsform
feststellbar (Million Women Study Collaborators 2003). Im gleichen
Monat (August 2003) reagierte auch das Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM) auf die Ergebnisse aus den vorliegenden
Studien und ordnete durch Zulassungsänderung an, dass die Hersteller
in ihren Produktinformationen Angaben zu den Risiken der Hormontherapie
in den Wechseljahren aufnehmen müssen, die Hormontherapie
nur noch bei ausgeprägten Wechseljahrsbeschwerden anzuwenden,
und die Behandlung so kurz und so niedrig wie möglich zu halten ist.
Ärzte sollen ihren Patientinnen nur nach ausführlicher Aufklärung über
die zu erwartenden schwerwiegenden Risiken die Hormone verordnen.
Zur Vorbeugung vor Osteoporose (Knochenschwund) hält das BfArM
das Nutzen-Risiko-Verhältnis für ungünstig und behält sich eine
Indikationseinschränkung vor.
Im September 2003 veröffentlichte dann die Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) eine Empfehlung zur Hormontherapie in
den Wechseljahren und bewertete die Indikationen vor allem aufgrund
der Ergebnisse kontrollierter klinischer Studien und den dabei nachgewiesenen
Nutzen und Risiken neu. Die AkdÄ hält den Einsatz von
–strogen- beziehungsweise –strogen-Gestagen-Präparaten nur noch
im Individualfall bei gesicherter Indikation für vertretbar, etwa, wenn
starke klimakterische Beschwerden auftreten und nach einer ausführlichen
Nutzen-Risikoabwägung, wobei die zu beratende Frau mit einbezogen
werden muss. Im Mai 2004 nahm das BfArM erneut Stellung zur
Therapie mit Estrogen- und Estrogen-Gestagen-haltigen Arzneimitteln
zur Hormonsubstitution und teilte in dem Bescheid vom 06. Mai 2004
mit, dass: "Sowohl für den Beginn als auch für die Fortführung einer
Behandlung postmenopausaler Symptome die niedrigste wirksame Dosis
für die kürzeste mögliche Therapiedauer anzuwenden ist." Darüber
hinaus werden in diesem Bescheid Veränderungen hinsichtlich der An104
wendungsgebiete sowie der Warnhinweise beschrieben.
Neuere Ergebnisse der Million Women Study bestätigten zudem, dass
auch die Einnahme des 19-Nortestosteronderivates Tibolon (Liviella) mit
einem erhöhten Risiko für Brust- und Endometriumkarzinome einhergeht
(Million Women Study Collaborators, 2005).
Konsequenzen aus den Ergebnissen
Vor diesem Hintergrund stellt sich aus Sicht der Versorgungsforschung
die Frage, ob sich das Verordnungs- bzw. Einnahmeverhalten im Hin blick
auf die Hormontherapie in und nach den Wechseljahren über die Zeit
verändert hat und wenn ja, in welche Richtung. In verschiedenen Ländern
wurden deshalb Untersuchungen gestartet, inwieweit die Ergebnisse
der WHI-Studie das Einnahmeverhalten der betroffenen Frauen sowie
das Verschreibungsverhalten der behandelnden Ärztinnen und Ärzte
beeinfl usst hat (Bestul et al., 2004; Blümel et al., 2004; Breslau et al.,
2003; Buist et al., 2004; Ettinger et al. 2003; Haas et al., 2004; Jantke et al.,
2003). Dies ist insbesondere für Deutschland von Interesse, da hier nach
Strothmann&Schneider (2003) im Vergleich zu anderen europäischen
Ländern sowohl eine enorm hohe Verordnungs prävalenz (40 % für
Frauen, die 45 bis 75 Jahre alt sind) als auch eine lange Einnahmedauer
(im Durchschnitt 9,7 Jahre) vorliegt.
Eine in Berlin durchgeführte Befragung von niedergelassenen Gynäkologinnen
und Gynäkologen zum Verschreibungsverhalten hinsichtlich der
Hormontherapie zeigte, dass die Ärztinnen und Ärzte mit einer "Dienstzeit"
von unter 20 Jahren häufi ger angaben (41 %), nach Bekanntwerden der
Ergebnisse aus der WHI-Studie weniger Hormone zu verordnen, während
bei ihren Kolleginnen und Kollegen mit einer "Dienstzeit" von mehr als
20 Jahren dies nur bei 27 % der Fall war. Zudem gaben viele Ärztinnen
und Ärzte an, dass sie sich nicht aus reichend hinsichtlich der möglichen
Risiken einer Hormontherapie informiert fühlten (Jantke et al., 2003).
Im Juli 2003 wurde in Deutschland zudem eine repräsentative Befragung
bei Frauen im Alter zwischen 45 und 60 Jahren durchgeführt. Diese
zeigte, dass über 80 % der befragten Frauen die Ergebnisse der WHIStudie
zur Kenntnis genommen hatten und dass der Informations stand
mit höherer Schulbildung anstieg. Fast die Hälfte dieser Frauen hat die
Hormontherapie trotz der WHI-Ergebnisse weiter fortgesetzt, nahezu
ein Viertel beendete die Hormoneinnahme und etwa 14 % hatten die
Hormontherapie bereits vor den Ergebnissen der WHI-Studie beendet.
Als Hauptgrund für das Fortsetzen der Hormontherapie wurde von den
Frauen angegeben, dass die behandelnde Ärztin / der behan delnde Arzt
dazu geraten hat. Auch die in den Massenmedien veröffent lichten Beiträge
haben eher dazu geführt, die Hormontherapie fortzuset zen. Frauen, die
die Hormontherapie nach Bekanntwerden der WHI-Ergebnisse abgesetzt
haben, gaben dagegen an, dass ihnen die Risiken zu hoch erschienen
(Heitmann et al., 2005). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Studien in
anderen Ländern. Ein in den USA im August 2002 durchgeführter Survey
zeigte, dass von 819 befragten Frauen (im Alter von 40-79 Jahren)
64 % etwas über die Ergebnisse der WHI-Studie gehört hatten (Breslau
et al., 2003). Eine im März 2003 durchgeführte Befragung in den USA
konnte indessen feststellen, dass bereits 93 % der befragten Frauen die
Ergebnisse der WHI-Studie zur Kenntnis ge nommen hatten, von diesen
haben 56 % die Hormontherapie beendet (Ettinger et al., 2003). Im Raum
San Francisco sank die Hormon einnahme bei Frauen im Alter zwischen
50-74 Jahren nach Veröffent lichung der WHI-Ergebnisse immerhin um
18 % pro Quartal (Haas et al., 2004). Eine kanadische Untersuchung
konnte indessen zeigen, dass bei den Erstanwenderinnen (inzidente
Anwenderinnen) von Hormonen be reits die Publikation der Ergebnisse
aus der HERS I Studie zu einer Ab nahme an Verschreibungen geführt
hat, während es bei den Frauen, die bereits seit einiger Zeit Hormone
einnahmen (prävalente Anwende rinnen), erst durch die Veröffentlichung
der WHI-Ergebnisse zu einem Rückgang der Verschreibungen kam
(Austin et al., 2003).