 |
Arzneimittel-Report 2005 |
2 Ergebnisse der Arzneimittelanalysen
3 Spezielle Analysen zu einzelnen Indikationsgebieten
3.1 Hormontherapie in und nach den Wechseljahren – Welche Entwicklungen lassen sich derzeit ausmachen?
3.2 Indikationsbereich Diabetes mellitus
3.3 Erste Auswertungen des GEK-Disease Management Programms "Besser leben" für Typ-2-Diabetiker
3.4 Benzodiazepine: Verordnungstrend erkennbar
3.5 Demenz – Probleme einer alternden Bevölkerung
3.6 Neuroleptika
3.7 Begleitmedikation bei ADHS
Indikationsbereich Diabetes Mellitus
Auswertungsergebnisse der GEK
Christel Schicktanz
Unter Mitarbeit von Katrin Janhsen und Gerd Glaeske
Im Vergleich der Jahre 2003 und 2004 sind die Gesamtkosten für
Antidiabetika erstmalig nicht angestiegen. Sind 2003 noch 16,7 Millionen
Euro an Gesamtausgaben für Arzneimittel der ATC-Gruppe A10 zu
verzeichnen, reduzierten sich diese Kosten im Jahr 2004 um 3,95 % auf
16,0 Millionen Euro (s. Tabelle 3.7).
Betrachtet man dagegen die verordneten DDD-Mengen (Defi ned Daily
Dose nach der Wido-Klassifi kation), so ist ein deutlicher Anstieg der
Tagesleistungen zu verzeichnen. Im Vergleich der beiden Jahre wurden
2004 rund 840.000 DDDs mehr verordnet. Der Rückgang der Kosten
ist also nicht durch eine Minderverordnung zu erklären (s. Tabellen
3.2-3.5), vielmehr hat offensichtlich die neue Preisgestaltung bei den
rezeptpfl ichtigen Mitteln (einheitlicher Fixaufschlag in den Apotheken,
wodurch vor allem Mittel mit einem früheren Preis über 27 Euro für die
GKV kostengünstiger wurden) zu einer Ausgabensenkung beigetragen.
Differenziert man die Verordnungen nach ihrer ATC-Klassifi kation, so ist bei
den oralen Antidiabetika eine deutliche Zunahme zu verzeichnen, sowohl
bei den Kosten (10,27 %), wie auch bei den DDD-Mengen, während die
Arzneimittelgruppe der Insuline nur in ihrer DDD-Menge ansteigt.
Die Minderung der Insulinkosten um 10 % bzw. des Preises um ca. 25 Cent
pro DDD ist auf die Änderung der Preisgestaltung durch den Fixaufschlag
zurückzuführen und leider nicht durch die reduzierte Verordnung der
teuren Analoginsuline, deren Wirkungsvorteil bis heute nicht ausreichend
nachgewiesen ist.
Insgesamt zeigt sich, dass die Verordnungsmenge der Analoginsuline
weiterhin deutlicher ansteigt als die Menge von Humaninsulinen- eine
131
ausreichend gesicherte Evidenz für diesen Anstieg liegt nicht vor. Unter
Aspekten der Wirtschaftlichkeit ist dieser Befund daher negativ zu
bewerten (s. Tabelle 3.12 und 3.13).
Im Zusammenhang mit den Analoginsulinen wird weiterhin die Frage
einer möglichen mitogenen Wirkung dieser Arzneimittelgruppe diskutiert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bisher keine endgültigen
Studienergebnisse vorliegen, mit denen die Unbedenklichkeit der
Analoginsuline abschlieüend belegt wäre (Arzneimittel-Brief, 2005;
arznei-telegramm, 2004).
Zu der weiterhin diskutierten Progression der Diabetischen Retinopathie
unter dem Analoginsulin Glargin wird 2006 ein Ergebnis erwartet
(Vergleichsstudie der Firma Aventis mit 1000 Teilnehmern über 5 Jahre).
Der Vorteil dieses Analoginsulins soll in der Wirkungsdauer von 24 Stunden
und einer verbesserten Stoffwechselleistung mit einer gleichzeitigen
Gewichtsreduktion liegen (Schreiber et al., 2005; Hauner, 2003; Meyer
et al., 2005).
Die Anteile der Insuline und der oralen Antidiabetika hinsichtlich der
verordneten DDD-Mengen im Jahre 2004 sind in den Abbildungen 3.9
und 3.10 dargestellt. Sie zeigen im Vergleich zum GEK-Arzneimittel-
Report 2004 nur geringe Abweichungen. Deutliche Steigerungen gibt es
bei den Biguaniden bzw. ihren Kombinationen mit Rosiglitatzon, während
die Sulfonylharnstoff-Derivate an Prozentanteilen verlieren.
Abbildung 3.9
Verordnung von Insulinen im Jahr 2004 Darstellung der
verordneten DDD
Abbildung 3.10
Verordnungen von oralen Antidiabetika im Jahr 2004
Wie kommt bei den oralen Antidiabetika der Anstieg der Kosten zustande?
Es sind besonders die neueren Präparate wie die Kombinationen
Metformin plus Rosiglitazon, Glitazone oder Glinide, deren Preise bis zum
Achtfachen höher sind als zum Beispiel das bewährte Glibenclamid oder
Metformin.
Warum werden diese Mittel aber immer häufi ger eingesetzt?
Ist es die âÄöAngst vor der Insulinspritze' oder die Hoffnung, dass diese
Medikamente meist nur einmal am Tag und unabhängig von den
Mahlzeiten eingenommen werden können?
Nach einer EMNID-Umfrage fürchten sich mehr als die Hälfte der
Deutschen vor den Folgekrankheiten im Falle eines Typ-2-Diabetes,
fast ein Drittel hat die gröüte Angst vor dem Spritzen von Insulin (Die
Naturheilkunde, 2004).
In der Literatur besteht weitgehend Konsens darüber, dass bei einem
Anstieg des HbA1c > 7,0 % über mehr als 3 Monate auf eine Kombination
oraler Antidiabetika mit Insulin zu wechseln ist, um zu einer guten
Stoffwechseleinstellung zu gelangen (Braunstein&White, 2005), ein
rechtzeitiger Wechsel zum Insulin ist daher auch zur Verhinderung von
Folgeerkrankungen bei vielen Typ-2-Diabetikern unerlässlich.
Neben der Auswertung von Verordnungsdaten wurden die Verordnungen
von Antidiabetika auch personenbezogen analysiert.
Die nachfolgenden Auswertungen greifen auf einen Versichertenstamm
der durchgängig Versicherten zurück - also auf Personen, die im
betrachteten Jahr ohne Unterbrechungen bei der GmünderErsatzkasse
versichert waren. Da auch nach dem Austritt aus einer gesetzlichen
Krankenversicherung dem Versicherten eine Karenz von 30 Tagen
gewährt wird, in der er weitere Leistungen in Anspruch nehmen kann
(SGB V Âß19(2)), führten Fehlzeiten bis zu 30 Tagen nicht zum Ausschluss
aus der ganzjährigen Versichertengruppe.
Von diesen jeweils rund 1,3 Millionen ganzjährig Versicherten in den Jahren
2003 und 2004 wurden anhand der Arzneimittelverordnungen (mindestens
eine Verordnung eines Medikamentes aus der ATC-Stoffgruppe A10) die
Diabetiker identifi ziert. Für das Jahr 2003 mit 1.225.799 durchgängig
Versicherten ergab sich eine âÄörohe' Verordnungsprävalenz von 2,96 %,
im Jahr 2004 mit 1.297.120 Versicherten stieg diese Prävalenz leicht auf
3,10 %. (s. Anhang Tab. 46)
Um eine Verzerrung der Auswertungen durch die charakteristische
Zusammensetzung der GEK-Population auszuschlieüen, wurde eine
135
Altersstandardisierung mit der KM6-Population durchgeführt und in einem
zweiten Schritt auch die Geschlechterverteilung standardisiert.
Die GEK-Versicherten sind etwas jünger als die Gesamtpopulation der
Kassenpatienten und es sind deutlich mehr Männer versichert. (siehe
Abbildung 2.1) Die stetige Zunahme von Diabetespatienten, die in der
Literatur weltweit beschrieben wird, (RKI, 2005) fi ndet sich bei der GEK
nur in Andeutungen wieder.
Identifi ziert man die Anzahl der Versicherten mit Insulinverordnungen,
hierin sind enthalten alle Typ-1-Diabetiker und ein Teil der Typ-2-Diabetiker
im Gegensatz zu Versicherten mit Verordnungen oraler Antidiabetika
bzw. der Kombination oraler Antidiabetika plus Insulin, die für Typ-2-
Diabetes charakteristisch sind, so steigt die Anzahl der Insulinpatienten
von ca. 10.000 Patienten im Jahr 2003 auf ca. 11.000 im Jahr 2004 an.
Die Zahl der zweiten Gruppe erhöht sich sogar von ca. 26.000 in 2003
auf ca. 30.000 im Jahr 2004 (s. Anhang Tab A2-A7). In der Abbildung
3.11 erkennt man den Anstieg der Versichertenzahlen in den Gruppen
differenziert nach Geschlecht. Trotz einer gegenläufi gen Entwicklung im
durchgängigen Versichertenstamm hat sich die Anzahl der männlichen
Versicherten mit Diabetes mehr erhöht als die der weiblichen Versicherten.
Dies fällt insbesondere in der mit oralen Antidiabetika behandelten
Versichertengruppe auf. Es wäre zu erwarten gewesen, dass aufgrund
des höheren Zuwachses der GEK an weiblichen Versicherten auch Frauen
den gröüeren Anteil bei der Erhöhung der Verordnungszahlen hätten.
Dies vor allem deshalb, weil auch nach Thefeld (1999) die Diabetesprävalenz
für Frauen höher lag und zwar bei 5,6 %, im Gegensatz zu 4,7 % bei
Männern. Eine âÄöDiätbehandlung' bekamen 17 % der Frauen, aber nur
13 % der Männer, während 17 % der Männer und 15 % der Frauen ohne
Therapie beziffert wurden. Der Anteil an der Behandlung mit Insulin
lag für beide Geschlechter bei 24 %, für orale Antidiabetika bei 46 %
für Männer und 44 % für Frauen. Denkbar ist, dass Frauen öfter nicht
136
medikamentös behandelt werden, da sie sich auf die für eine erfolgreiche
Sekundärprävention des Diabetes wichtigen Verhaltensänderungen wie
z. B. Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion oder mehr körperliche
Bewegung besser einstellen können.
Auch im aktuellen Themenheft Diabetes mellitus der Gesundheitsberichterstattung
(RKI, 2005) wird über eine höhere Prävalenz der Frauen
in den entwickelten Länder gesprochen, dagegen werden im Bundes-
Gesundheitssurvey von 1998 für die Altersgruppe bis siebzig Jahre
höhere Prävalenzen für die Männer genannt.
Die Prävalenz im hausärztlichen Bereich lag nach den Arztdiagnosen
bei 15,6 % (18,5 % der Männer und 13,7 % der Frauen). 67,6 % dieser
Diabetiker bekamen eine medikamentöse Therapie, wobei sich hier nur
geringe Unterschiede in der Verschreibung der einzelnen Antidiabetika
hinsichtlich Männern und Frauen ergab (Lehnert et al., 2005).
Abbildung 3.11
Anteil der Versicherten nach Geschlecht aufgeteilt in
3 Verordnungsgruppen
Als weitere Informationsquelle stehen der GEK in diesem Jahr erstmalig
die ambulanten Diagnosedaten ihrer Versicherten für das 1. bis 3. Quartal
des Jahres 2004 zur Verfügung.(1 )
1 Die vollständigen Daten liegen für das 3.Quartal vor. Für das1. Quartal fehlen noch Daten aus der KV
Schleswig Holstein zu den extern abgerechneten Fällen (Fälle, die in Schleswig-Holstein behandelt wurden,
jedoch nicht dort ansässig waren).Für das 2.Quartal fehlen vollständig die Daten der KV Südwürttemberg.
Aus Niedersachsen sowie Sachsen fehlen maügebliche Daten zu regional abgerechneten Fällen. Zur KV
Bayern fehlen lediglich die extern abgerechneten Fälle.
Sie ermöglichen neben vielen weiteren Informationen eine versichertenbezogene
Verknüpfung von Verordnungsdaten und Arztdiagnosen. Die
Diagnosen sind nach der Internationalen Klassifi kation der Krankheiten
ICD 10 verschlüsselt.
Bisher konnten Versicherte ohne Arzneimitteltherapie, die nur eine
diätische oder keine Behandlung erhielten, nicht als Diabetiker erkannt
werden. Erste Auswertungen der ambulanten Diagnosen hinsichtlich des
Diabetes mellitus stellen nun ein erweitertes Bild der Erkrankung dar.
Die Tabelle 3.6 zeigt die durchgängig Versicherten im Jahr 2004, differenziert
nach Alter und Geschlecht, hinsichtlich des Verordnungsverhaltens und der
ambulanten Diagnosen für Diabetes. Etwa 3 % der Versicherten bekamen
in dem Jahr mindestens eine Verordnung mit einem Antidiabetikum,
während eine Diagnose Diabetes mellitus (ICD10= E10-E14) bei ca. 6 %
der Versicherten vorlag. Eine alleinige Verordnung von Antidiabetika ohne
entsprechende Diagnose fand sich nur bei 2.040 Versicherten (ca. 0,16 %
der Versicherten).
Mit diesen Ergebnissen liegt die GEK im Rahmen der in der Literatur
diskutierten Prävalenz einer Diabeteserkrankung von 5 % (RKI, 2005).
Geht man von 80.000 Diabetikern in der GEK aus, von denen ca.
14 % eine alleinige Insulintherapie bekamen, waren ca. 40 % der Typ-
2-Diabetiker mit und die verbleibenden 45 % ohne medikamentöse
Therapie. Neben der Erkrankungshäufi gkeit kommt es bei Diabetikern
zu einer erhöhten Sterblichkeit vor allem an Herz-Kreislauferkrankungen
sowie an diabetesbedingten Folgeerkrankungen (Erblindung, Dialysepfl
icht, Amputationen von Gliedmaüen) vor. Es ist davon auszugehen,
dass schwere Verläufe des Diabetes zu einem groüen Teil vermeidbar
sind. Prävention und Behandlung erfordern einen umfassenden
interdisziplinären Ansatz und die aktive Einbindung der PatientInnen.
Moderne Versorgungskonzepte wie zum Beispiel das Besser-leben-
Programm der GEK, können ein wichtiger Beitrag sein, den Leidensdruck
der PatientInnen zu mindern und nicht zuletzt die erheblichen Kosten für
das Gesundheitswesen zu senken. Im nachfolgenden Kapitel wird das
Disease Management Programm der GEK vorgestellt.