Arzneimittel-Report 2005

1 Einleitung

2 Ergebnisse der Arzneimittelanalysen

3 Spezielle Analysen zu einzelnen Indikationsgebieten

  3.1 Hormontherapie in und nach den Wechseljahren – Welche Entwicklungen lassen sich derzeit ausmachen?
  3.2 Indikationsbereich Diabetes mellitus
  3.3 Erste Auswertungen des GEK-Disease Management Programms "Besser leben" für Typ-2-Diabetiker
  3.4 Benzodiazepine: Verordnungstrend erkennbar
  3.5 Demenz – Probleme einer alternden Bevölkerung
  3.6 Neuroleptika
  3.7 Begleitmedikation bei ADHS

Erste Auswertungen Des GEK Disease ManagementProgramms "Besser Leben" Für Typ 2 Diabetiker

Sabine Grunow
Unter Mitarbeit von Katrin Janhsen und Gerd Glaeske
Eine über-, Unter- bzw. Fehlversorgung von Diabetikern in Deutschland ist u. a. durch die sektorale Trennung im Gesundheitswesen und die überwiegende Ausrichtung der Organisationsstrukturen auf die Therapie akuter Krankheitsbilder bei fehlender Betreuung durch Schwerpunktpraxen im Rahmen von systematischen Programmen bedingt.

In der sog. CODE 2-Studie wurden die Häufi gkeiten von Dia betes- Komplikationen in Deutschland und die sich daraus ergebenden Kosten ermittelt. Die Pro-Kopf-Kosten stiegen im Jahre 1998 mit dem Komplikationsstatus vom 1,3fachen (keine Komplikationen, ~ 3.370 DM pro Patient) auf das 4,1fache (makro- und mikrovaskuläre Komplikationen, ~ 11.034 DM pro Patient) der durchschnittlichen Ausgaben für GKV-Versicherte an (Liebl, 2001).

Die durch diese Komplikationen verursachten Leiden und Beeinträchtigungen der Lebensqualität von Patienten und die damit verbundene Kostenlast kann zum Teil durch eine bessere Versorgungsqualität vermieden werden (Braun, 2001).

Isolierte Einzelmaünahmen (z.B. die Entwicklung von Leitlinien oder sektoral getrennte Budgets) konnten zu keiner wirksamen Kostenstabilisierung führen, sondern haben vielmehr eine Kostenverschiebung in andere Sektoren ausgelöst. Auf der Suche nach neuen Versorgungsmodellen wurde das Konzept des Disease Mangements entwickelt.

Disease Management wird von K.W. Lauterbach (2001) als "systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen, evidenzbasierten Versorgung von 142 Patienten mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg" bezeichnet.

Seit dem 1.7.2002 sind die rechtlichen Grundlagen dafür geschaffen worden, dass gesetzliche Krankenversicherungen strukturierte Behandlungsprogramme anbieten und eingeschriebene Versicherte entsprechend den Festlegungen der Verordnung behandelt werden können.

Die Behandlungsprogramme Typ-2-Diabetes mellitus haben folgende Programmziele:

• Vermeidung von Symptomen der Erkrankung einschlieülich neuropathischer Symptome sowie von Nebenwirkungen der Therapie und schweren Stoffwechselentgleisungen
• Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität einschlieülich Amputationen
• Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung, Erblindung, Niereninsuffi zienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation)
• Vermeidung des diabetischen Fuüsyndroms mit neuro-, angio- und/ oder osteopathischen Läsionen

Im Rahmen eines Diabetesprojektes von AOK, IKK, Kassenärztlicher Vereinigung und einigen Krankenhäusern in Sachsen-Anhalt, das bis zum Jahresende 2002 nahezu 20.000 Patienten eine strukturierte Behandlung ermöglichte, konnte gezeigt werden, dass Diabetes-Patienten schon nach relativ kurzer Zeit von einer solchen strukturierten Behandlung profi tieren (AOK-Forum, 2004).

Darüber hinaus konnten eine verbesserte Kooperation der behan delnden Ärzte erzielt und auf Krankenkassenseite Einsparungen in Millionenhöhe erreicht werden (AOK-Forum, 2004).

Die IGES-Studie (2003) hingegen geht dagegen davon aus, dass die 143 derzeit geplanten DMP zum Typ-2-Diabetes ein ungünstiges Kosten- Nutzen-Verhältnis aufweisen und nur geringfügige Vermeidungen von Herzinfarkten, Schlaganfällen, Amputationen, Erblindungen und Nierenversagen zur Folge haben werden.

Inzwischen sind Disease Management Programme für den Typ-2- Diabetes mellitus fl ächendeckend in Deutschland umgesetzt. Evaluationsergebnisse der Disease Management Programme zum Diabetes existieren bisher leider allerdings nicht. Nach Zahlen der AOK beteiligen sich ca. 37.000 niedergelassene Ärzte und ca. 500.000 AOK-Versicherte (Müller de Cornejo, 2005).

In der Gesundheitsberichterstattung des Bundes zum Diabetes (RKI, 2005) wird berichtet, dass bis Anfang Dezember 2004 ca. 2.690 Disease Management Programme für Typ-2-Diabetes durch das Bundesversicherungsamt genehmigt wurden. Ende Oktober 2004 waren insgesamt über eine Million Diabeteskranke (in den alten Ländern 815.000 und in den neuen Ländern 318.000) in diese Programme ein geschrieben.

Das "Besser-leben-Programm Diabetes" der GEK hat 2003 beim Bundesversicherungsamt die Zulassung erhalten. Ab dem 23.04.2003 konnten Patienten mit Typ-2-Diabetes eingeschrieben und programmgemäü behandelt werden. Seit diesem Zeitpunkt wurden mehr als 10.000 Patienten in das Programm aufgenommen (siehe Tabelle 3.15 bis 3.18).

Evaluationsergebnisse der Disease Management Programme zum Diabetes liegen bisher noch nicht vor. Anhand der Routinedaten von DMPPatient/ innen, die über die Ver sichertennummer ermittelt wurden, sollen Veränderungen in der Medi kation dokumentiert und den evidenzbasierten DMP-Empfehlungen gegenübergestellt werden (siehe Tabelle 3.19 bis 3.22).

Ab dem 23.04.2003 waren Einschreibungen in das Besser-leben- Programm der GEK möglich. Für die KV Hessen wurde fast zeitgleich 144 ein gesonderter Vertrag über den Datenaustausch zwischen der Datenstelle und Krankenkasse vereinbart, so dass Daten mit einer etwas unterschiedlichen Datenstruktur aus Hessen vorliegen. Zum 01.07.2004 wurden die Nachrichtenübermittlungstypen der DMP-Dokumentationsdaten überarbeitet. Von diesem Zeitpunkt an liegen modifi zierte Fassungen der Dokumentationsdaten vor. Dies gilt auch für Hessen.

Wenn auch die bisher vorliegenden Ergebnisse aus den Analysen der Erst- und Folgebescheinigungen noch als vorläufi g und statistisch nicht belastbar betrachtet werden müssen, so kann sehr wohl im Sinne einer ersten Annäherung vor allem unter Berücksichtigung der Folgebelege, darauf hingewiesen werden, dass die DMP-Diabetes-Patienten nicht ausschlieülich gemäü den evidenzbasierten Leitlinien des Disease Management Programmes behandelt worden sind.

Für Patienten, die den HbA1c-Zielwert nicht durch nicht medikamentöse Maünahmen erreichen können und bei denen eine Indikation zu einer 150 medikamentösen antihyperglykämischen Behandlung besteht, wird im DMP-Programm vorrangig eine medikamentöse Behandlung mit

• Human- oder Schweine-Insulin
• Glibenclamid (als Monotherapie) bzw.
• Metformin (beim adipösen Patienten: als Monotherapie) empfohlen.

Entgegen der Empfehlung des Disease Management Programmes – werden jedoch auch die DMP-Patienten beispielsweise mit Analoginsulinen behandelt, obwohl das Disease Management Programm ausdrücklich eine Behandlung mit humanem bzw. Schweine-Insulin als Mittel der besten Evidenz vorsieht.

Von der Empfehlung für die orale antihyperglykämische Therapie weichen offensichtlich viele verordnende Ärzte ebenfalls ab. So wird im Besser- Leben-Programm für Diabetiker der GEK als Monotherapie Gli benclamid bzw. Metformin für adipöse Patienten empfohlen.

Dennoch fi ndet vielfach das teurere Glimepirid Anwendung, obwohl mit der Verschreibung des als gleichwertig angesehenen Glibenclamid deutliche Einsparpotentiale möglich wären.

Gelegentlich erfolgt eine umstrittene, kostenintensive und häufi g mit Therapieabbrüchen verbundene Behandlung mit Acarbose und auch Glinide, die in der Empfehlung des Disease Management Programmes ebenfalls nicht genannt sind, werden verordnet.

Die evidenzbasierten Empfehlungen für die Typ-2-Diabetestherapie fi nden offensichtlich nicht bei allen Ärzten Eingang in die Therapieentscheidung. Inwiefern die therapeutischen Erfolge des Disease Management Programmes dadurch nachteilig beeinfl usst werden, bleibt in der Evaluation abzuklären. Allerdings scheint es Unterschiede im Vergleich des Verordnungsverhaltens zwischen Ärzten aus den alten 151 und neuen Bundesländern zu geben. So haben die Ärzte aus den neuen Bundesländern nach den uns vorliegenden Daten weniger Schwierigkeiten, sich insbesondere im Verordnungsverhalten bezüglich der Insuline an den Empfehlungen zu orientieren. Dies wird in einer ausführlichen Evaluation der vorliegenden Daten in absehbarer Zeit noch zu klären sein.

Untersucht werden sollte auch, ob es durch eine Orientierung an den Therapieempfehlungen gelingt, Symptome, Nebenwirkungen der Therapie und schwere Stoffwechselentgleisungen zu vermeiden, wenigstens aber zu verringern. Langzeitstudien, die klären könnten, ob durch eine verbesserte Diabetestherapie im Rahmen von Disease Management Programmen das Risiko für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität gesenkt, eine Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen und eine Verhin derung des diabetischen Fuüsyndroms erreicht werden können, stehen noch aus.