Behandlung Der Demenz

Arzneimittel-Report 2005

1 Einleitung

2 Ergebnisse der Arzneimittelanalysen

3 Spezielle Analysen zu einzelnen Indikationsgebieten

  3.1 Hormontherapie in und nach den Wechseljahren – Welche Entwicklungen lassen sich derzeit ausmachen?
  3.2 Indikationsbereich Diabetes mellitus
  3.3 Erste Auswertungen des GEK-Disease Management Programms "Besser leben" für Typ-2-Diabetiker
  3.4 Benzodiazepine: Verordnungstrend erkennbar
  3.5 Demenz – Probleme einer alternden Bevölkerung
   3.5.1 Krankheitsprävalenz
   3.5.2 Behandlung der Demenz
   3.5.3 Ergebnisse der Auswertung von Krankenkassendaten zur Demenzbehandlung
  3.6 Neuroleptika
  3.7 Begleitmedikation bei ADHS

Medikamentöse Therapie
Zur medikamentösen Behandlung der Demenzen sind in Deutschland chemische wie auch pfl anzliche Substanzen zugelassen (Doody et al., 2001; Hirsch, 2003; Arzneimittelkommission, 2005). Obwohl die therapeutische Wirksamkeit der Ginkgoextrakte bisher nicht ausreichend wissenschaftlich belegt werden konnte, sind sie mit über 50% der Ver ordnungen die führende Präparategruppe bei den Antidementiva (Schwabe, 2004). Im Gegensatz zu den chemischen Wirkstoffen schafften sie die Aufnahme in Leitlinien und Therapieempfehlungen bisher nur selten, sind aber in der Ausnahmeregelung der OTC-Mittel (Over the Counter-Mittel) enthalten.

Die Verordnung von Cholinesterase-Hemmern und dem in dieser Indikation relativ neu angebotenen Glutamatmodulator Memantine erreicht trotz starker Umsatzzuwächse in den letzten Jahren bisher nur 16 % der verordneten Tagesdosen aller verordneten Antidementiva (Schwabe, 2004). Cholinesterase-Hemmer sind in den meisten Ländern, die eine Leitlinie zur Behandlung der Demenzen entwickelt haben, auch aufgenommen, oftmals allerdings nur unter bestimmten Bedingungen (z.B. 175 Diagnose durch einen Facharzt) (NICE, 2000 bzw. 2004; Moise et al., 2004). Einige der derzeit vorliegenden Studienergebnisse weisen zwar positive Effekte nach, diese waren jedoch im Verhältnis zu den Kosten eher gering (AD2000 Collaborative Group, 2004). Ein besonderes Problem bei der Verordnung von Antidementiva ist die begrenzte Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo, die Differenz beträgt durchschnittlich lediglich 15-20 %. Auch die Vorhersagbarkeit der therapeutischen Wirksamkeit am einzelnen Patienten ist begrenzt, es fehlen entsprechende Kriterien (Möller, 2003). Die Beurteilung einer Verbesserung ist in vielen Fällen schwierig. Ärzte defi nieren Verbesserung in der Regel als Abklingen der Symptomatik. Bei dieser chronisch progredient verlaufenden Erkrankung greift diese Defi nition nicht. Andere Kriterien müssen gefun den werden, wie die Einschätzung durch die pfl egenden Familienangehörigen, die nicht nur kognitive, sondern auch soziale Fähigkeiten wie Führbarkeit, Ansprechbarkeit und Tagesfunktionalität (z.B. beim Toilettengang und anderen Alltagsverrichtungen) beurteilen (vgl. Kurz, 1999). Solange keine aussagekräftigeren Studien zur therapeutischen Wirksamkeit und zum Nutzen der Antidementiva vorliegen, scheint der Einwand nicht vollständig unberechtigt, dass die fi nanziellen Mittel für die Therapie in der sozialen Unterstützung der Patienten und ihrer Betreuer besser angelegt wären (Singh, 2004). Viele behandelnde Ärzte erachten die minimalen Verbesserungen, die durch eine Therapie erreicht werden können, als unverhältnismäüig zu den Kosten der The rapie. Darüber hinaus werden sie durch Diskussionen verunsichert, die die Evidenz der Therapie anzweifeln (vgl. AD2000 Collaborative Group, 2004).

Die direkten Kosten für die Demenz werden derzeit auf rund 20 Mrd. Euro geschätzt, sie sind natürlich unterschiedlich je nach Schweregrad, z.B. gekennzeichnet durch den Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)- Score. Im "Vierten Altenbericht der Bundesregierung" wird Hallauer zitiert (Hallauer, 2002), der die durchschnittlichen Gesamt kosten für einen Patienten mit Alzheimer-Demenz von 43.767 Euro pro Jahr ermittelt 176 hat. Diese Kosten steigen auf 92.000 Euro im Jahr bei fortschreitender Alzheimer-Demenz. Lediglich 3% dieser Ausgaben entfallen auf die Krankenkassen, dagegen 30% auf die Pfl egever sicherung, z.B. 23.000 Euro pro Jahr bei einer schweren Demenz. Den gröüten Anteil müssen mit 67% die Angehörigen übernehmen, die mit ihrer Betreuungsarbeit, mit ihrer privaten Pfl ege und mit zusätzlich auf gebrachten fi nanziellen Mitteln die Versorgung von Patientinnen und Patienten absichern (Hallauer, 2002). Kann es da erstaunen, dass die Demenzkranken keine wirkliche Lobby haben und auch für die Politik keine relevante Klientel darstellen, da es sich zum Groüteil um nicht mehr handlungsfähige und am öffentlichen Leben teilnehmende Menschen handelt?

Nicht-medikamentöse Therapie
Die nicht-medikamentöse Therapie verfolgt verschiedene Ziele. Die kognitive Aktivierung, das Gedächtnistraining und die Realitäts orientierung sollen dem Patienten helfen, seine Alltagskompetenz mög lichst lange zu erhalten. Die Erinnerungstherapie und die Selbst-Erhaltungstherapie wenden sich an das Selbstwertgefühl des Patienten und versuchen, ihn in seiner Identität zu stärken (Romero&Eder, 1992). Die nichtmedikamentösen Therapieansätze umfassen also nicht nur die Behandlung der Erkrankung im engeren Sinne, sondern dienen auch der Annäherung an die nachlassende Leistungsfähigkeit und ihre Konse quenzen. Es gibt Maünahmen, bei denen neben dem Patienten die Angehörigen bzw. Pfl egenden an den therapeutischen Maünahmen teilnehmen, u.a. um die Umgangsregeln neu zu bestimmen. Die Angehörigen müssen lernen, den Abbau des Gedächtnisses als Symptom zu betrachten. Eine kritische oder feindliche Haltung des Kranken ist aus seiner Erkrankung zu erklären. Im Umgang mit Dementen ist Kontinuität besonders wichtig, prägnante kurze Anwei sungen, geduldiges Wiederholung von Informationen, überhören von Anschuldigungen, Beständigkeit im Tagesablauf und Vermeidung jeglicher überforderung helfen bei der Stabilisierung des Kranken.