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Arzneimittel-Report 2005 |
2 Ergebnisse der Arzneimittelanalysen
3 Spezielle Analysen zu einzelnen Indikationsgebieten
3.1 Hormontherapie in und nach den Wechseljahren – Welche Entwicklungen lassen sich derzeit ausmachen?
3.2 Indikationsbereich Diabetes mellitus
3.3 Erste Auswertungen des GEK-Disease Management Programms "Besser leben" für Typ-2-Diabetiker
3.4 Benzodiazepine: Verordnungstrend erkennbar
3.5 Demenz – Probleme einer alternden Bevölkerung
3.5.1 Krankheitsprävalenz
3.5.2 Behandlung der Demenz
3.5.3 Ergebnisse der Auswertung von Krankenkassendaten zur Demenzbehandlung
3.6 Neuroleptika
3.7 Begleitmedikation bei ADHS
Ergebnisse Der Auswertung Von Krankenkassendaten ZurDemenzbehandlung
Im Rahmen der GEK-Analysen wurden alle Arzneimittelverordnungen
der Jahre 2002 und 2003 sowie die Krankenhausdiagnosen für die
Versicherten ab dem 40. Lebensjahr herangezogen.
In der Abbildung 3.17 wird die Behandlungsprävalenz der genannten
Ver sichertenpopulation im Bezug auf alle Antidementiva (gemäü dem
ATC-Code N06D (Cholinesterase-Hemmer, Memantin, Ginkgo-Extrakt)
dar gestellt, aufgeteilt nach dem Behandlungsjahr und dem Geschlecht
der Patienten (altersstandardisiert). Dabei wurden alle Versicherten mit
einbezogen, die zumindest einmal im jeweiligen Jahr eine Verordnung
eines Antidementivums bekommen haben.
Abbildung 3.17
Altersstandardisierte* Prävalenz der Versicherten im Alter
von 40 und mehr Jahren mit Antidementiva-Verordnung
in den Kalenderjahren
Die nähere Betrachtung der Behandlungsprävalenz nach Alter und
Geschlecht z.B. für das Jahr 2003 zeigt auffällig niedrige prozentuale
Werte. Selbst in den hohen Alterskohorten der über 80jährigen liegen die
Behandlungsprävalenzen nur zwischen 5,5 und 6,5% - und damit um den
Faktor 4 - 5 niedriger als nach den bekannten Daten zur Häufi gkeit von
Demenzerkrankungen angenommen wird (Abb. 3.18).
Abbildung 3.18
Prävalenz der Versicherten mit Antidementiva - Verordnungen
in 2003 nach Alter und Geschlecht
Ein erster überblick über die Art der verordneten Arzneimittel in Abbildung
3.19 zeigt zudem, dass erstaunliche Unterschiede in der Verordnungshäufi
gkeit existieren. So werden die Cholinesterase-Hemmer
Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sowie der N-Methyl-D-Aspartat(
NMDA)-Antagonist Memantin in deutlich geringerem Umfang als
Präparate mit Ginkgo-Extrakt verordnet, dem allenfalls bei vaskulärer
Demenz eine gewisse Wirkung zugesprochen wird. Da aber die vasku179
läre Demenz gegenüber der Alzheimer Demenz deutlich seltener vorkommt
und Ginkgo-Extrakte zur Behandlung einer Alzheimer-Demenz
therapeutisch eher wenig geeignet sind, muss davon ausgegangen
werden, dass die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit
Alzheimer-Demenz – trotz möglicher Vorbehalte gegenüber dem Nutzen
von Cholinesterase-Hemmern und dem NMDA-Antagonist – erhebliche
Defi zite aufweist. Der auffällig hohe Anteil der Verordnungen von Ginkgo-
Extrakthaltigen Mitteln (siehe Abb. 3.19) könnte allerdings auch darauf
verweisen, dass Ärztinnen und Ärzte eher eine "undifferenzierte" und
zudem pfl anzliche und kostengünstige Arzneimitteltherapie ein setzen, um
überhaupt etwas zu tun ("ut aliquid fi at"), weil sie zu wenig vom Nutzen
der übrigen Arzneimittel überzeugt sind und möglicherweise das Auftreten
unangenehmer unerwünschter Wirkungen fürchten.
Abbildung 3.19
Altersstandardisierte* Prävalenz der Versicherten im Alter
von 40 und mehr Jahren mit Antidementiva-Verordnungen
in 2002 und 2003 nach Wirkstoffen
Wenn zudem davon ausgegangen werden sollte, dass eine Arzneimitteltherapie
eine gewisse Dauer haben sollte, um ihre Wirksamkeit
zu prüfen und dass Patientinnen und Patienten, bei denen eine (unterstützende)
Wirksamkeit erkannt wird, eine Dauertherapie bekommen
sollten, zeigt auch die Verteilung der verordneten Mengen während eines
Jahres, dass eine Dauerverordnung (erkennbar an 365 DDD) gar nicht
vorkommt, sondern dass die pro Kopf verordneten Mengen im höheren
Alter um die 180 DDD schwanken und damit gerade einmal für die Dauer
eines halben Jahres ausreichen (siehe Abb. 3.20).
Abbildung 3.20
Nahezu 40% der Versicherten mit Antidementiva-Verordnungen
bekommen diese Mittel nur in einer Menge, die für 1 bis 2 Monate reicht
(30 – 60 DDD), aber nur etwa ein Drittel erhält eine Menge, die für ein
halbes Jahr und länger ausreichend wäre (siehe Abb. 3.21). Dies gilt für
die Jahre 2002 und 2003.
Abbildung 3.21
Anzahl Versicherte im Alter von 40 und mehr Jahren in
2002 (n = 7.905) und 2003 (n = 7.317) nach Verordnungsmengen
In der Tabelle 3.27 werden nur noch die Versicherten gezählt, die 3 und
mehr Verordnungen von Antidementiva bekommen haben. Diese Anteile
schwanken nach den Jahren 2002 und 2003 zwischen 68 und 64 %.
Bekannt ist, dass immer wieder Patientinnen und Patienten, die zuvor
Antidementiva bekommen haben, auf (stark) beruhigende Psychopharmaka
wie Benzodiazepin-Tranquilizer oder Neuroleptika umgestellt
werden, möglicherweise wegen der belastenden Unruhe mancher
Demenz-Patientinnen und –patienten für die pfl egenden Angehörigen
oder für das sonstige Pfl egepersonal. Eine solche Umstellung ist
sicher lich kritisch zu sehen, weil damit die kognitiven Fähigkeiten der
Demenzpatientinnen und –patienten eher verschlechtert, mit manchen
Neuroleptika die Lebenserwartung möglicherweise sogar verringert
werden kann (bltz a-t, 2004). In unserer Analyse war der Anteil der Umstellungen
bei Patientinnen und Patienten, die zuvor zumindest 3 Verordnungen
von Antidementiva bekommen hatten, zwar nicht besonders
hoch, er war aber zu beobachten (Tabelle 3.28). Damit kann gezeigt
wer den, dass Antidementiva abgesetzt und andere Psychopharmaka
angesetzt werden.
Neben den Daten in der ambulanten Versorgung wurde auch untersucht,
wie hoch der Anteil von Patientinnen und Patienten in den Untersuchungsjahren
2002 und 2003 mit einer stationären Demenz-Diagnose
ausfällt.
Die Abbildung 3.22 zeigt die absolute Anzahl der Entlassungsdiagnosen
"Demenz" in den Jahren 2002 und 2003 nach den Merkmalen Alter und
Geschlecht ab dem 40. Lebensjahr. Insgesamt wurden 505 Fälle gefunden,
wobei leichte Unterschiede in der Besetzung der Alterskohorten bei
Männern und Frauen zu erkennen sind: Es gibt mehr ältere Frauen als
Männer mit der stationären Diagnose "Demenz".
Abbildung 3.22
Anzahl Versicherte der GEK im Alter von 40 und mehr
mit einer Stationären Diagnose "Demenz" in den Jahren
2002 und 2003 nach Alter und Geschlecht (N=505)
Interessant erschien es nun, im Zusammenhang mit den stationären
Demenz-(Entlassungs-)Diagnosen, bei denen eine hohe Validität erwartet
werden kann, wenn der Behandlung im Krankenhaus eine intensive
Diagnostik vorangegangen ist, die Arzneimitteltherapie für die jeweiligen
Patientinnen und Patienten zu analysieren. Mit anderen Worten:
Unterscheidet sich die Arzneimittelauswahl bei den Patientinnen und
Patienten mit validen Demenz-Diagnosen von denen, die im ambu lanten
Bereich behandelt werden? Hierfür wurden gezielt die Patien tinnen und
Patienten analysiert, bei denen sowohl ein stationärer Auf enthalt als auch
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die Verordnung von Arzneimitteln dokumentiert waren (Abb. 3.23).
Bei der Verordnungsanalyse zeigt sich, im Unterschied zur Abbildung
3.19, in der die ambulant verordneten Antidementiva dargestellt wurden,
dass im Unterschied hierzu bei Patientinnen und Patienten, die mit einer
Demenz-Diagnose aus dem Krankenhaus entlassen wurden, deutlich
häufi ger die im Vergleich mit Ginkgo-Extrakt besser belegten Cholinesterase-
Hemmer oder NMDA-Antagonisten eingesetzt wurden. Damit
werden nach einer vermutlich differenzierteren Diagnose als in der ambulanten
Versorgung vor allem solche Mittel eingesetzt, die von der
Evidenzlage noch am ehesten in Frage kommen – Ginkgo-haltige Mittel
rangieren nun mit weitem Abstand auf dem letzten Platz.
Abbildung 3.23
Verordnungshäufi gkeit von Antidementiva für Versicherte
mit Stationärer Demenz-Diagnose 2002 / 2003 –
Gesamt
Effi cacy (Zulassung) und Effectiveness im real-life-Umfeld dürfen grundsätzlich
nicht gleichgesetzt werden, die Zulassung bedeutet mit dem GKVZugang
ein "Privileg" mit der Verantwortung, die Effi zienz im "real-life" zu
prüfen, dies gilt insbesondere für Arzneimittel wie die Anti dementiva, deren
Nutzen nach wie vor kritisch gesehen wird (Hasford, 2004; Kaduszkiewicz
et al., 2004).
Echte und geplante Anwendungsbeobachtungen sind in problematischen
Diagnose- und Therapiebereichen unerlässlich. Die real-life-
Nutzenbewertung für alle Antidementiva steht bei uns aus – das Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wird diese
verlangen. Zulassungsstudien alleine reichen nicht mehr aus (Glaeske &
Albring, 2004)!